Crijevne fistule

Crijevna fistula - teškog kirurška patologija, čija je učestalost raste postupno kao što povećava ukupni broj upalnih bolesti crijeva, koja često vode do stvaranja neprirodne komunikacija. Izdvojiti kongenitalne, stečena ili umjetno generiranih oblika bolesti (uglavnom za enteralnu prehranu i dekompresija crijeva). Prva operacija za uklanjanje crijevna fistula je izrađen u 1828, u sljedećim godinama tehnike kirurških zahvata je poboljšana, razvio extraperitoneal tehniku ​​kirurško liječenje. Do danas, naglasak je na rano otkrivanje i konzervativno liječenje crijevnih fistula.

Uzroci crijevne fistule

Najčešći uzrok je stvaranje fistule crijevne stijenke nekrozom zbog lokalnih poremećaja cirkulacije krvi. To može dovesti do upalne bolesti (akutna upala slijepog crijeva, Crohnova bolest, crijeva diverticula, rak, aktinomikoza, tuberkuloza lezija intestinalni cijev) i bolesti krvotoka i prehrana crijeva zid (strangulated kila, mezenteričkih vaskularne patologije). Formiranje fistule često događa protiv pozadina od prodorne i tup ozljede trbušnih. Vrlo čest uzrok fistule zrenja (do 70% svih slučajeva) služe razne postoperativnih komplikacija: mezhpetelnye apscesi, upala trbušne maramice, ileus, šivanje neuspjeh u stijenke crijeva.

Rjeđe uzroci formiranje fistule poremećaja embriogeneze (rascjepom jajeta voda, atrezija distalni dijelovi crijeva uz pojavu gastro-maternice, enterocutaneous i cistične anorektalnim fistula). To je rijetka patologija. Za vrijeme rata kao uzrok nastajanja pronicanje crijevne fistule prevladavaju pucanj i šrapnel rane trbušne šupljine.

Formiranje sinusa puteva između crijeva i drugih organa i kože dovodi do ozbiljnih poremećaja u tijelu. Glavni patogenetskih mehanizama razvoja multiple zatajenja organa povezana s gubitkom hrane himus, malapsorpcijom hranjivih tvari, trovanje zbog upalnog procesa u fistule. Najopasniji prognostički uvjeti su visoke crijevne fistule: na takav tijek fistuloznih tijekom dana može uliti sadržaj do 10 litara, što je rezultiralo gubitkom znatne količine tekućine, probavnih sokova i enzima, elektrolita i hranjivih tvari. Značajno smanjena volumen krvi javlja hemoconcentration izražen povećanje hematokrita. Zbog dehidracije izražava smanjeni volumen krvi cirkulira kroz renalnim tubulima, pati diurezu. Kompenzacijski povećanu proizvodnju aldosterona, koji promovira intenzivne kalij izlučivanje iz tijela.

Apsorpcija hranjivih tvari u crijevima je također pate. Pokrivanje tijela zahtjeve prvi energije je zbog podjele glikogena u jetri i mišićima, a zatim su uključene katabolički procesi pomoću endogenih proteina i masti rezerve. Dezintegracija stanica iz prekomjerne katabolizma dovodi do nakupljanja kalija u tijelu, toksični metabolički proizvodi, pogoršavajuai zatajenja bubrega, jer je bubrezi su odgovorni za uklanjanje katabolički proizvoda iz tijela. Razvoj osiromašeni i višestrukog zatajenja organa, koji se, u 40% slučajeva može dovesti do smrti pacijenta.

Niska gastroinertnom i kolona fistule rijetko dovesti do izraženijih distrotičkim promjene u tijelu. Veći dio hranjivog tekućine apsorbira u gornjem tankom crijevu, tako da je gubitak crijevnog sadržaja na distalnom dijelu probavnog cijevi ne dovodi do značajnog dehidracije, nedostatak hranjivih tvari i pothranjenosti. Najveći problem s niskim crijevnih fistula je atrofija mukozne pražnjenje crijeva, čime se povećava učestalost postoperativnih komplikacija u budućnosti.

Klasifikacija crijevne fistule

Etiologija razlikovati prirođenih i stečenih crijevne fistule. Su kongenitalne oblici ne više od 2,5% svih slučajeva su obično povezane s intestinalni nezrelosti rascjepa cijevi ili enterički cistične kanala. Među stečene crijevne fistule oko 50% su postoperativne. Posebna skupina stečenih oblika bolesti čine umjetno superponirani rupe za enteralne prehrane, crijevnih pražnjenje na peritonitis, ileus, tumori debelog crijeva. Neposredni uzrok fistuloznih su: pojava ili napredovanje destruktivne upalne ochaga- spontano otvora trbušni apsces- crijeva petlje slomiti prilikom pokušaja promjenu strangulated gryzhi- napredovanje tumora kod invazije prednju trbušnu stijenku.

Postoji nekoliko morfoloških klasifikacija bolesti. Prema vrsti poruka između unutarnje, vanjske i mješovitim fistula. Unutrašnja šupljina crijeva povezan s drugim unutarnjim organima (uterusa, mokraćnog mjehura i drugim dijelovima crijeva), vanjski otvor na površini kože. Mješoviti puteva imati pristup drugim organima i koži. Također doprinose formirana i neoblikovani vrste. Do nerazvijen uključuju otvaranje fistule u rana gnojni ili trbušnu stijenku šupljine, i koji nemaju fistuloznih zbog sluznice inkrement na koži (gubovidny fistule). Nastali fistule karakterizira dobro uređenom fistuloznih obloženom epitel (cjevasti fistule). Cjevasti može imati različite duljine, širine i struktura poteza (ravne ili smotan), ali je promjer usta je uvijek manje od spužve. Fistule mogu biti jednom ili više (jedna petlja od crijeva na različite petlje u različitim dijelovima crijeva).

Ovisno fistulama prolazak crijevnog sadržaja može biti završena (svi sadržaji izliven iz crijeva, ne radi opadajući petlja) i nepotpuni (crijevni sadržaj izlazi samo djelomično). Puni fistule često karakterizira prisutnost crijevnih poticaja. Čeonog može biti pravi (konstanta neizbježno izbočina crijevo stijenke nasuprot fistule, u lumenu probavnog cijevi s preklapanjem na lumen) i lažne (crijeva zid koji se može pomicati i izbočine raspoloživog). Pravi Spursi često rezultiraju u formiranju punih gubovidnyh fistula.

Prema prirodi odvojivi razlikovati crijevne sluznice, fekalnu fistule, gnoj i u kombinaciji. Također, prisutnost komplikacija smatraju u klasifikaciji: lokalno (upala, dermatitis, eventration crijeva), zajednički (iscrpljenost, depresija).

Simptomi crijevne fistule

Kliničke manifestacije crijevne fistule u velikoj mjeri ovisi o njihovoj lokalizaciji, morfoloških karakteristika, vrijeme nastanka. Formirana fistule su više pogodna za normalno ne prati teškim općim simptomima. Neoblikovani fistule, čak i niske, pojaviti na pozadini od intoksikacije zbog upalnog procesa u području ušća fistule.

Mezhkishechnye unutarnje fistula se možda neće pojaviti za dugo vremena. U prisutnosti enteričkog maternice, enterički cističnu fistula obično označen izlučivanje fekalija iz vagine, izmet u mokraći prilikom mokrenja, upale zdjelice organe. Visoka-kolona Crijevne fistule su popraćeni vrlo teškim klinici: tvrdi proljev, postupan, ali značajan gubitak težine.

Vanjski fistule također imaju svoje kliničke slike uzrokovane lokalizacije. Visoke vanjske enteričke fistule su karakterizirane time da imaju nedostatak u koži kroz koji oslobađa obilno žute, pjenaste crijevnih sadržaja sadrže hrane himus, želuca i gušterače, sok žuči. Oko fistula naglo razvio maceracije, dermatitis. Gubitak tekućine u visoko fistule crijevna značajan dovesti do postupnog dekompenzacije opće stanje i razvoj multiple zatajenja organa. Gubitak težine može doći do 50%, postupno otkriva klinici tešku gubit, depresija. Niska debelog fistula teći lakše, oni nisu u pratnji velikih gubitaka tekućine. S obzirom da su formirana stolica u debelom crijevu, izrazio vlaženje kože i dermatitis također nije slučaj.

Najčešće komplikacije uključuju crijevne fistule iscrpljenosti, poremećaji elektrolita i vode, sepsa, dermatitisa, krvarenje, gubitak crijevnu sluznicu u fistule.

Dijagnoza crijeva fistule

Savjetovanje gastroenterolog i kirurg treba za vizualni pregled, digitalni ispita fistule. Tijekom kliničkog pregleda utvrdio činjenicu fistule i njegove morfološke karakteristike. Pravilno provedena polje inspekcija fistule omogućuje da dodijeliti potrebna istraživanja kako bi potvrdili dijagnozu. Točnije lociranje fistule mogu zahtijevati analizu pražnjenja za prisutnost u njemu bilirubin, žučnih kiselina, enzima gušterače. Također je od velike kliničke testove značaja s bojama. Sumnje za crijevni fistule metilen plavim dati piće, u prisutnosti crijeva fistule - daju klizmi. Ovisno o vremenu pojave boje u iscjedak iz pokreta fistule i postaviti točnu lokalizaciju fistule.

Za procjenu stanja unutarnjih organa, njihovi odnosi s Svishchev napredak može zahtijevati ultrazvuk abdomena, multisrezovaya spiralni kompjuterizirana tomografija trbuha, običan radiografija od trbušnih organa. Isto tako široko primjenjuje roentgenopaque tehnike: X-zraka prolaz kroz tanko crijevo barij, barij klistir, fistulography (kontrast uvođenje fistula).

Konzultacije s liječnikom endoscopist je potrebno za endoskopiju, fibrocolonoscopy. Prilikom korištenja ove metode, studija liječnik može ispitati unutarnju usta fistule, procijeniti stanje crijevne sluznice, prepoznati pravi ili lažni poticaj.

Liječenje crijevne fistule

Tretman bolesnika s visokom enteričkim fistula provedena u ICU i hirurgii- bolesnika kolona fistula bez ozbiljnih simptoma mogu se tretirati u Gastroenterology ambulanta, ili. Liječenje crijevne fistule uvijek početi s konzervativnim mjerama. Nedostatak Održan nadopunjavanje tekućine, normalizacija litij i elektrolita status. Ako je u polju postoji fistula festering rana, gnojni čir, izražava dermatitis - iskorjenjivanje infekcija provedena kamina pratnji odvikavanja terapije.

Lokalna terapija uključuje korištenje uložaka s tonusa i enzima rješenja, antiseptički masti i paste. Proizveden zaštitu kože od odvojenog crijeva bilo dostupnih metoda. Fizički screening je stvoriti barijeru između kože i tekući sadržaj crijeva preko paste, ljepilo (BF1, BF2), polimernih filmova itd biokemijskih metoda. - mrežasti usta fistula ulošci natopljen bjelanjka, mlijeko, mliječne kiseline. Za korištenje razne mehaničke zaštite i aspiratori obturators ometa oslobađanje crijevnog sadržaja van. Za neutralizaciju želučanih sokova i gušterače histamina blokatora koji se koriste, proteolitičke enzime.

Tijekom razdoblja liječenja potrebno je uspostaviti pune enteralna i raznolik, a ako je potrebno, parenteralnu prehranu. Konzervativni mjere mogu dovesti do zatvaranja cjevaste fistule formirana u roku od jednog ili dva mjeseca. Spužvasta fistule zahtijevaju kirurško liječenje, međutim, navedeni ne-kirurški pravci liječenje se koriste kao priprema za operaciju. Također, operacija je indicirana i cjevasti fistule, ako konzervativna mjere nisu rezultirale spontanog zatvaranja fistule. Ovo se može dogoditi u prisutnosti intestinalnih opstrukcija, kada je cijev distalno svischa- fistula je uzrok nastajanja strano tijelo- formiranje vrlo visoke fistule s više otdelyaemogo- na popratne upalne bolesti kishechnika- otkrivanje raka u stupnju razgradnje.

Kirurško liječenje zahtijeva pažljivo, dugoročno preoperativna priprema. Iznimka je visoka gastroinertnom formiranje fistule s višestrukog otkazivanja organa - ako trening ne bi trebao trajati više od nekoliko sati. Tijekom operacije se izvodi kako bi se utvrdilo točno lokalizaciju fistule, vađenja sa zahvaćenom dijelu debelog crijeva, nametanje crijevna anastomoza. Kada određene vrste fistula može svoju extraperitoneal zatvaranje.

Predviđanje i prevenciju crijevnog fistule

Smrtnost nakon kirurškog liječenja crijevne fistule dosegne 2-10% (ovisno o vrsti fistule i stanje pacijenta prije operacijskog zahvata). Najčešći uzrok smrti tih pacijenata - sepse i zatajenja bubrega. Uz pravovremeno otkrivanje fistule možda njegova spontanog zatvaranja s konzervativnom terapijom u 40% slučajeva. Prevencija nastajanja crijevne fistule je rano otkrivanje i liječenje bolesti pozadine vodi do stvaranja sinusa puteva.