Policistični jajnici

sadržaj:

• Oblici policističnih jajnika
• Policističnih ovarija: etiologija i patogeneza
• Simptomi policističnih jajnika
• Bolesti koje mogu oponašati policistični
• Dijagnoza policističnih jajnika
• Policističnih jajnika: je li moguće zatrudnjeti?
• policistični liječenje
• Dijeta za PCOS
• Komplikacije policističnih jajnika
• Policistični prognoza jajnika

Policistični - hormonska abnormalnost koja se javlja kao posljedica kršenja hipotalamo regulacije rada jajnika. Ona je temeljito proučavao i opisao američki ginekolozi Stein i Lcvcnthal. Ova bolest se javlja s pojavom višestrukih cistične neoplazmi ženskih gonada. Oni se odlikuju značajnom zadebljanja i ponekad sklerotizo lezije Tunica. sindroma policističnih jajnika javlja menstrualnih nepravilnosti pratnji pretilosti, hirzutizam (hirzutizam), kao što je često uzrok neplodnosti. S razvojem patološkog procesa u folikula jajnika generira površina, koja je tekuća i nezrele oocita.

Godine 1990. održana je konferencija u SAD-u posvećen sindroma policističnih jajnika, gdje je konačno postignut konsenzus. Stručnjaci su zaključili da u formuliranju ovu dijagnozu treba uzeti u obzir postojanje dvaju glavnih značajki:

• Nesustavna menstrualnog ciklusa;
• Kliničke manifestacije hiperandrogenemije (visoke razine androgena u krvi, muški-ćelavost, hirzutizam, akne).

S obzirom na činjenicu da su simptomi PCOS (policističnih jajnika) je identičan sa značajkama drugih patoloških hormonskih trenutno Dijagnoza je provedena samo u prisutnosti hiperandrogenemije.

Oblici policističnih jajnika

1. Primarna (istina) PCO.
2. Sekundarni PCO (Stein-Lcvcnthal sindrom).

Istina sindrom policističnih jajnika - patološki proces koji se javlja u žena s normalnom tjelesnom težinom, a razvoj se ne opaža porast razine inzulina u krvi. Za primarnu karakteristika policistične teža i loše reagira na konzervativno i kirurško liječenje. U pravilu, razvoj bolesti počinje u adolescenciji (10-12 godina).

Sekundarna policistični najčešće naći u sredovječnih žena koje pate od prekomjerne tjelesne težine i insulinemia. Međutim, ovaj oblik bolesti može se razviti u pozadini jajnika (menopauze). To je puno lakše liječiti i često može eliminirati pomoću konzervativne metode.

Mnogi stručnjaci vjeruju da policističnih jajnika i sindrom policističnih jajnika - to je jedna te ista patologija, i zato preporučamo da tretman usmjeren na normalizaciju hormonalni balans, bez uzimanja u obzir uzrok bolesti. Međutim, među tim patološkim oblicima, postoji velika razlika. Treba napomenuti da je sindrom policističnih jajnika - patoloških stanja koja se javlja u 5-10% žena i smatra se najčešći uzrok poremećaja reproduktivnog sustava.

Do danas, klinička klasifikacija usvojila sindrom Stein-Lcvcnthal. To je istaknuo:

• Jajnika (tipično) obliku;
• Jajnika-adrenalne (miješani) obliku;
• Središnji oblik, koji proizlazi iz središnjeg živčanog sustava.

Policističnih ovarija: etiologija i patogeneza

O policistični znanost jajnika otkriven prije više od 100 godina, ali do sada, s obzirom na činjenicu da je ova bolest karakterizira više simptoma, još nije u potpunosti razumio njegovu etiologiju i patogenezu.

Glavni razlozi za PCO je prihvaćen na:

1. Povećano izlučivanje androgena.
2. Inzulinska rezistencija.
3. Prekomjerna tjelesna težina i pretilost.
4. Hormonalni poremećaji u jednom integracije neurohormonskim sustava.
5. Stalnim stresom.
6. Nasljeđe.
7. Povećanje razine prostaglandina.
8. Posljednjih infektivnih i upalnih bolesti.
9. Klimatski aspekti.

Teorija centralnog podrijetla PCO.

Do danas, fokus je na središnjem razvoju teorije policistične povezuje pojavu patoloških procesa s oštećenjem hipotalamusa centara i kršenje proizvodnju gonadotropina LH i FSH.

U slučaju nedovoljnog razvoja FSH enzima razvija zatajenje jajnika (to je enzim koji katalizira proces proizvodnje estrogena). Kao posljedica toga, u ženskim spolnim organima žlijezde akumulirati androgene, koji inhibiraju rast i sazrijevanje folikula i izazivaju njihovu cistične degeneracije.

Međutim, povećana proizvodnja lyuteotropina pojačava izlučivanje androgena, što pak dovodi do smanjenja lučenja hormona za stimulaciju folikula i razvoj estrogena.

Prema mnogim autorima, razvoj patoloških stanja izaziva povredu izlučivanje neurotransmitera, koji podrazumijeva neuspjeha u jednom integracije neurohormonskim sustava (hipotalamus - hipofiza - jajnika - nadbubrežne žlijezde). Međutim, do danas nije temeljito istražio uzrok takvih poremećaja.

I središnje porijeklo PCOS ukazuju na povećanu proizvodnju melatonina hipofize (gipermelatoninemiya), pojačano lučenje serotonina i prolaktina razine i smanjena proizvodnja hormona štitnjače.

Napomena: u nekim slučajevima, kršenje rad štitnjače može potaknuti razvoj policističnih jajnika.

Uz ove morfološke promjene gonada mogu pojaviti na pozadini menopauze, post upalnih bolesti, ali i zbog sustava primarne defekt enzima. Kao posljedica toga, povećava proizvodnju androgena, ili oslabljen rast i sazrijevanje folikula, što dovodi do kvara regulatornih mehanizama ženskog reproduktivnog sustava.

Međutim, razvoj PVR može izazvati genetske, perinatalne, psihogenim i endokrine faktore proizvodnje i nepovoljan (trovanja soli teških metala, benzen i slično.), Kao i dugotrajna upotreba oralnih kontraceptiva.

genetski faktori

Prema riječima stručnjaka, izazvati pojačano lučenje androgena su 40 različitih gena (poligenska način nasljeđivanja). Više nego često ne vjerojatno da će razviti bolest žene koje imaju bliske rođake oboljele od malignih i benignih tumora maternice i jajnika. Također QWI otkrivena u onih bolesnika u kojih trudnoća gestosis promatranih visoke frekvencije, one koji pate od pretilosti, dlakavost, šećernoj bolesti i razne vrste menstrualnih poremećaja. Međutim, mnogi autori privući pažnju na vezu između dobi od roditelja pacijenata. Dakle, stariji roditelji, veća je nepovoljan utjecaj različitih čimbenika na fetus.

Smanjena tolerancija glukoze

Brojne su studije pokazale da PCO - bolesti koja je povezana s povećanom proizvodnjom inzulina. Nekako, pojačano lučenje hormona povezane s povećanim izlučivanjem muških spolnih hormona. Većina stručnjaci kažu da žene koje pate od pretilosti, izazvan povećanjem proizvodnje i otpornost na inzulin, formirana lanac patoloških promjena, što dovodi do menstrualnog nepravilnosti, hirzutizam, amenoreje i neplodnost.

U 40-60% žena koje su sa sindromom policističnih jajnika, otpornost na inzulin otkriven paralelno s dijagnozom, često popraćena pretilosti. Ponekad dijabetes drugi tip može uočiti smanjenu toleranciju glukoze, čak iu odsustvu pretilosti.

Uloga infektivnih agensa

Mnogi stručnjaci u razvoju policističnih jajnika ne isključuju ulogu infektivni agens. Tako, povijest pacijenata koji pate od središnjeg geneze QWI može biti kronična bolest dišnih putova gornji (65%) ili djetinjstva infekcija. Budući da su jajnici su vrlo usko povezani s krajnika, upala krajnika mogu izazvati ili razvoj SARS patološkog procesa.

Simptomi policističnih jajnika

Simptomi policističnih jajnika pravi

Glavni simptom tog oblika bolesti je poremećaj menstrualnog ciklusa. Tipično, ovaj uvjet se pojavljuje u adolescentica nakon menarhe (prve menstruacije). S razvojem patoloških procesa u licu, leđima i vratu pojavi akni (acne). Zbog hiperfunkcije lojnih žlijezda je brza onečišćenje kože i kose, pa čak i sa najviše pažljivim skrbi uvijek izgledati sjajna i masna. Postupno počinje hirzutizam (prekomjerni dlačica) napredak. Ona se pojavljuje na noge, ruke, prepone, pa čak i prsa. Zatim počinje povećati tjelesnu težinu (10-15 kg) dolazi do kašnjenja menstrualnog krvarenja (od jednog do šest mjeseci). Pacijenti se žale na prigovaralo bol u donjem dijelu trbuha, ženski spolni žlijezde povećati u veličini, razvoj neplodnosti.

Simptomi sindroma policističnih jajnika

Gotovo ruši menstrualni ciklus javlja u svim oblicima Stein-Lcvcnthal sindrom, što nužno podrazumijeva povredu ženske reproduktivne funkcije.

Za tipični (jajnika) predstavlja karakteristiku policističnih oligomenoreju (kratko trajanje menstruacije), ili sekundarne amenoreje (izostanka menstruacije za šest mjeseci ili više). Najčešće, to patologija je otkrivena u obliku adolescentica nakon menarhe.

Za miješanih oblika sindroma Stein-Lcvcnthal karakteriziran kasnije pojave menarhe. Tako menstrualne nepravilnosti u obliku sekundarne amenoreje i uzrok neplodnosti.

Kada centralna oblik patološkog procesa je prvi mjesec u djevojčica se javljaju u dobi od 12-13 godina između, međutim, menstrualni ciklus je vrlo nestabilna, što je dovelo do razvoja oligomenoreju ili amenoreje. Kao posljedica toga, oslabljen reproduktivne funkcije, pri niskim pobačaja u trudnoći se javljaju i razvijaju sekundarne neplodnosti.

Napomena: potaknuti razvoj ginekološki patologije su ozljede mozga, stres, pa čak i prvi spolni odnos (defloracija).

Glavni simptom sindroma policističnih jajnika je hirzutizam (prekomjerni rast kose terminala na muškom uzorku). Tipično, kao Siptah je otkrivena u 50-100% bolesnika, a često je jedini prigovor kojim se obratiti stručnoj osobi. Hirzutizam razvija postupno, nakon nastupa menarhe. Najčešće, rast dlaka na gornjoj usnici, bradi i linea alba. Međutim, za ovaj oblik bolesti nije karakteristično izrazio girsuitizm.

Kada se promatra miješani oblik Stein-Lcvcnthal sindrom povećan rast kose u 100% slučajeva. U ovom kosa počinje rasti na licu, na nogama i bedrima.

U 60-90% epizoda razvoja hirzutizam sa središnjim oblik policističnih jajnika (3-5 godina nakon početka menstruacije). Najteži simptomi su kod žena u reproduktivnoj dobi. Tijekom tog razdoblja, na prsima, trbuh i bedra pojavljuju strije početi razbiti mnogo nokte i kosu.

U bolesnika koji imaju sindrom policističnih jajnika razvijen u pozadini pretilosti, tu je neravnomjerna raspodjela masnog tkiva (kukova i ramenog pojasa).

Bolesti koje mogu oponašati policistični

1. Patološke procese kod štitnjače hipofunkcijom;
2. Jajnika i tumori nadbubrežne žlijezde;
3. Povećano izlučivanje prolaktina (hiperprolaktinemije hipofize).

Želim naglasiti da gore bolesti simptomi vrlo slični simptomima PCOS, i zato veliku pažnju treba posvetiti dijagnostici patoloških procesa.

Dijagnoza policističnih jajnika

Dijagnoza QWI uključuje pregled zdjelice, ultrazvučni pregled jajnika i hormonalnih i druge pomoćne tehnike.

1. Ultrazvučno skeniranje. Tijekom ovog postupka otkrila više male ciste na površini ženskih genitalnih žlijezda. U pravilu, su pogođeni organi rastu u veličini, njihova površina postaje neujednačena, čahura zgusne. Zbog kroničnog viška estrogena na ultrazvučno praćenje vidljivu zadebljanje endometrija (unutarnji sloj maternice).
2. U analizi krvi na hormonski status sadrži visoke razine androgena, FSH i luteinizirajući hormon (kao njihov odnos). Također tijekom hormonalnog pregleda može otkriti netoleranciju glukoze i povišene razine inzulina.
3. Da bi se mogli „vidjeti” jajnika, policistični pogođeni pacijenti pokazali laparoscopic studiju. Do danas, laparoskopija jajnika je vrlo informativan dijagnostička metoda. S razvojem Stein-Lcvcnthal sindrom zgušnjava i zaglađene kapsula gonada organa dobiva biserno bjelkasta mrlja dosegne duljine 5-6 i širinu od 4 cm.
4. Identificirati povrede metaboličkih procesa utvrđenih profilu lipida u krvi. Kada policističnih jajnika povećava koncentracije lipoproteina niske gustoće i smanjenje koncentracije lipoproteina visoke gustoće.
5. Test na toleranciju glukoze, visoke indikatora šećera u krvi signal povredu metabolizma ugljikohidrata, odnosno razvoj hiperinzulinemije.
6. Pacijenti koji pate mastopathy, mamografija ili termografija je grudi.

Napomena: kada hormonska kvarovi bazalna temperatura tijekom menstrualnog ciklusa ostaje nepromijenjena. Produbljivanje glasa i klitoralnog hipertrofija defeminizatsiya na PCO, u pravilu, ne poštuje.

Kada je dijagnoza „sindrom policističnih jajnika” glavne dijagnostičke je pretilost i hirzutizam.

Policističnih jajnika: je li moguće zatrudnjeti?

Većina stručnjaci kažu da je dobivanje trudna s PCOS je sasvim moguće. U kliničkoj praksi, postoji mnogo slučajeva uspješnih fertilne pacijentica oboljelih od policistični. Međutim, za to tijekom cijele trudnoće preporuča se održavanje droge terapija.

Međutim, u trudnica s „bolesti policističnih jajnika” dijagnozom prijeti pobačaj ili fetusa blijedi, kao i mogući prijevremeni porod.

policistični liječenje

Tipično, terapijska akcijski plan sastavljen u skladu s kliničkim simptomima bolesti, pacijent pritužbe i dobi. Više nego često ne glavna svrha liječenje sindroma Stein-Lcvcnthal je obnova ženske rasplodne funkcije. Međutim, tretmani provode se za sprečavanje hiperplastičnih procesa u hormonima ovisnih ciljnih organa, kao i za uklanjanje sve dostupne dokaze patološkog procesa.

Unatoč činjenici da je u posljednjih nekoliko godina u taktici liječenje policističnih jajnika je do značajnih promjena, pa sve do danas službena medicina koristi samo dvije glavne metode liječenja: hormonske terapije i operacije. Međutim, imenovanje tretman uzima u obzir patogenetskih mehanizme i oblike patološkog stanja.

U pravilu, u ranim fazama PCOS bolesnica je dodijeljen hormonske terapije, koja koristi tri menstrualnog ciklusa oralnih kontraceptiva. Po završetku tečaja postoji normalizacija menstrualnog ciklusa, usporava razvoj dlakavosti, jajnici smanjenje veličine, i izgraditi proces ovulacije. Mnogi renomirani autori navode da je tijekom terapije estrogenom progestin, postoji spontana oporavak tečaja neurotransmiter procesa.

Međutim, nakon ukidanja medikamentozno liječenje često je otkrivena u žena policistični nove formacije. Dakle, zaključak da oralni kontraceptivi mogu privremeno eliminirati hormonska neravnoteža i normalizirati menstrualni ciklus, ali, ipak, ne mogu eliminirati uzroke razvoj policističnih jajnika. Zato je nakon otkaza medikamentozno liječenje, svi simptomi su se vratili sindrom pogoršati povlačenje, u pratnji pogoršanja kože i gubitak kose. Međutim, ne tako davno su dokazali kancerogene efekte kombiniranih oralnih kontraceptiva, međutim, nisu svi stručnjaci upozoravaju svoje pacijente o kojoj dobi se može povećati rizik od razvoja malignih bolesti.

U tipično pomiješaju i oblikuju središnji policističnih jajnika uobičajeno se provode smjerove hormonsku terapiju, ovisno o fazi menstrualnog ciklusa je dodijeljen određeni lijek, te su dodani u kortikosteroida.

Tradicionalno, proces ozdravljenja počinje s dijagnostičkim kiretaža maternice u menstrualnom ciklusu, a zatim, nakon procjene rezultata istraživanja u produkciji daljnje taktike liječenja.

U slučaju da hormonska terapija za šest mjeseci je neučinkovit, kirurška intervencija pacijent je prikazano. To također može biti izrečena u riziku od razvoja endometrioze. Trenutno, najčešće izvodi minimalno invazivni laparoskopske operacije.

Neki autori su primijetili da se nakon kirurškog liječenja u određenom broju žena djeluje brzo neuspjeh jajnika. I tako nakon operacije može se ponovno dodijeliti na hormonsku terapiju.

Napomena: razvoj sekundarni efekt PCO nakon operacije može trajati samo oko godinu dana.

U liječenju sindroma policističnih jajnika u žena koje su pretile, u niz postupaka kao obavezne, uključujući masaža i dijetalnoj prehrani. Paralelno s normalizaciji tjelesne težine prikazan drži akupunktura i vježbe terapija je imenovan.

Napomena: Pacijenti koji su dijagnosticirani hipotalamus-hipofiza disfunkciju, post je kontraindicirana. Dakle, za mršavljenje, potiče ih se prem droge, korektivne metabolizam neurotransmitera.

Mogu ja bez hormona?

Odavno je poznato da je značajnu ulogu u razvoju patoloških procesa igrati metabolički poremećaji. Dakle, u prvoj fazi liječenja, potrebno je uložiti napore za normalizaciju tjelesne težine i ispravljanje primarne metabolički poremećaji.

S razvojem policistični sekundarno, kao u početnoj fazi pripremnog razdoblja prije početka puberteta, mnogi autori ne preporučuju za obavljanje tretmana, uključuje korištenje hormonalnih stimulansa. To je tek nakon podešavanja varijacija razmjene i smanjenje 12-15% tjelesne težine može se dodijeliti hormonske terapije.

Neki stručnjaci prije „usađivanje” pacijenta na hormone ili dodijeliti joj operaciju, preporučuje se testirati na više za uštedu metode. To su low-carb dijeta, uzimanje biljnih lijekova koji normaliziraju metabolizam i umjerena tjelovježba. Treba napomenuti da u nekim slučajevima, za vraćanje menstrualne cikluse i uklanjanje sindromom policističnih jajnika ovaj tretman je dovoljan.

Kako bi pokrenuli mehanizam obrade masti dnevno preporuča se popiti 2-2,5 litara vode da bi jednog sata hoda. Smanjenjem težine tkiva i smanjuje inzulinsku rezistenciju poboljšanje metabolizma. Neki autori naglašavaju da je prehrana terapija, koja je provedena u bolnici, 80% bolesnika s PVR pomogao vratiti menstrualnog ciklusa, a 33% su bili u mogućnosti da biste dobili trudna.

Dokazan GTF pripravke (krom) pikolinat, povećava osjetljivost staničnih receptora inzulina i smanjiti rezistenciju na inzulin. To je zbog činjenice da je vrlo često uzrok poremećene tolerancije glukoze i kasniji razvoj dijabetesa drugog tipa je nedostatak kroma. Međutim, krom smanjuje apetit i kontrolira razinu triglicerida i kolesterola u krvi. Ovaj lijek je aktivan dodataka koji su već desetljećima uspješno koriste za mršavljenje

Normalizaciju razine androgena i inzulin i da se smanji sposobnost sekrecije testosterona pojedinih elemenata u tragovima i vitaminima, askorbinska kiselina i vitamina E.

Za normalizaciju metabolizma i hormonalne ravnoteže neke vlasti preporučuju korištenje fitoestrogenima nalaze u biljkama. Oni su, za razliku od sintetičkih hormona, čak i kronične primjene ne inhibiraju proizvodnju vlastitog proizvoda ductless i ne imati kancerogeno djelovanje. Međutim, važnu ulogu u ispravljanju poremećaja metabolizma igra normalizaciju funkcije jetre, jer u njoj postoji obradu hormona, kao i bolji rad gušterače i žučnog mjehura.

Treba naglasiti da je vrlo teško izgubiti težinu ispravno. Tipično, različiti gubitak dijeta težine nastaje zbog gubitka tekućine i zbog gubitka mišićne mase, dok je za učinkovito smanjenje tjelesne težine treba osigurati hranjive tvari potrebne za održavanje tonusa mišića. U tu svrhu se također preporuča za korištenje posebnih dodataka.

U slučaju kada se metabolički poremećaji uslijed kvara štitne žlijezde, gube na težini postaje vrlo problematično, jer je ljudsko tijelo gubi sposobnost razbiti nakupljene masnoće. Da bi štitnjača pravilno funkcionirao, treba pružiti adekvatnu jod.

Nažalost, u posljednje vrijeme je vrlo čest crv zaraze, ali je njihova uloga u razvoju policističnih jajnika do danas nije adekvatno istraživana. Dakle, u slučaju kada postoji sumnja na razvoj zarazne prirode bolesti, preporučuje antiparazitno terapiju.

Naravno, upotreba biljnih lijekova možda ne bi se osiguralo 100% oporavak od bolesti, kao, oni ne mogu osigurati tradicionalni tehniku ​​liječenja policistični jajnici. No, kao i bolesti može izazvati brojne prekršaje u različitim sustavima i organima, njezino liječenje treba provesti istovremeno u jednom i u nekoliko pravaca.

Pacijenti koji uzimaju hormonske lijekove, biljni lijek može pomoći ublažiti posljedice uzimanja tih lijekova, kao i da se ubrza proces oporavka nakon operacije i spriječiti recidiv.

Dijeta za PCOS

Bolesnici sa sindromom policističnih jajnika koji pate od inzulinske rezistencije, dodjeljuje se dijeta temelji na glikemijski indeks, pod uvjetom da smanjenje u potrošnji „brzo” ugljikohidrata. Ona se sastoji od lako cijepati šećera, koji kada je pušten u tanko crijevo, odmah apsorbira i izazvati porast glukoze u krvi. Žene koje pate od policističnih jajnika, preporuča low-carb atkins dijeta. To uključuje odbacivanje šećera, škroba, bijelog brašna i konditorskih proizvoda. Također se ne preporučuje jesti krumpir, bijeli kruh, krekere, kruh i obični keksi, pekmez, med, puding i tako dalje.

Mliječni proizvodi, koje pacijent može jesti, ne moraju da imaju nizak sadržaj masti. Činjenica da su zasićene i nezasićene masti prehrambene konzumirati umjereno, nije štetan za tijelo. Žene koje su na low-carb dijeta, ne preporuča se jesti žitarice, ječam, riža, pšenica i kukuruz pahuljice. Tijekom liječenja treba se suzdržati od tropskog voća, kandirano voće, kokosovo mlijeko i voćne čuva. To smiju jesti jabuke. Nameće tabu na slatke i gaziranih pića, sokova i nektara tvornice, kao i na alkohol, ali je moguće konzumirati svježe sokove u bilo kojoj količini.

S vremena na vrijeme možete priuštiti tjestenine durum pšenice, grejp, tamna čokolada, voćni kruh, sir torta, pizza kriška, slana peciva, krumpir, kivi, ogrozd, kukuruz, šipke i mandarine.

Paralelno s tim, neki stručnjaci preporučuju korištenje Dr. Peter prehrane, koji je osnovan na temelju krvne grupe. Prema autoru ovog prehrane u osoba s krvnom grupom, neke vrste hrane, što uzrokuje usporavanje ili povredu sinkroniciteta metaboličkih procesa, doprinose akumulaciji masnih naslaga. Oni su, u liječenju sindroma policističnih jajnika, bilo bi pametno da se isključi iz prehrane.

Komplikacije policističnih jajnika

Osim reproduktivnih poremećaja, bolesti policističnih jajnika, prije ili kasnije može potaknuti razvoj gestacijskog dijabetesa, hipertenzije i dovesti do značajnog povećanja težine. Žena sa sindromom policističnog jajnika, povećava rizik od koronarne bolesti srca, periferne vaskularne bolesti, začepljenja arterija i venska tromboza, infarkt miokarda i moždani udar. Oni pacijenti koji su na dugoročnoj hormonske nadomjesne terapije, treba biti oprezan razvoju mastitisa, endometrioze, raka dojke i raka vrata maternice.

Policistični prognoza jajnika

U slučaju kada će biti zakazana liječenje policistične pravovremeno, može biti da biste dobili osloboditi od najranije faze. Ovisno o svim medicinskim preporukama prognozu je povoljna, a tek kada planirate trudnoću može biti nekih poteškoća.